O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento que afeta a forma como uma pessoa processa informações, interage socialmente e percebe o mundo ao seu redor. O termo “espectro” é usado porque o TEA abrange uma ampla variedade de sintomas e níveis de gravidade, indo desde formas mais leves até mais severas. Cada pessoa com TEA é única e os sintomas variam de uma pessoa para outra.
Quais são os direitos da pessoa autista?
Em 2012, foi aprovada a Lei Berenice Piana, nº 12.764, que estabelece a Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Esta lei garante diversos direitos, incluindo o acesso a atendimento integral e multidisciplinar, tratamento, educação inclusiva, inclusão social, reabilitação e habilitação, entre outros. Além da Lei Berenice Piana, outras leis e regulamentos podem complementar esses direitos e assegurar a proteção das pessoas com TEA no Brasil.
Quais são as obrigações do plano de saúde para beneficiários com TEA?
Muitas pessoas que possuem planos de saúde enfrentam dificuldades ao procurar tratamentos especializados e multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Isso inclui negativas de cobertura e restrições de tempo que dificultam o acesso a tratamentos eficazes, causando impactos sérios nas pessoas com TEA e suas famílias.
A lei nº 12.764 garante que as pessoas com TEA não podem ser excluídas de planos de saúde privados devido à sua condição legal de pessoa com deficiência. Portanto, as pessoas com TEA têm o direito de serem incluídas em planos de saúde e de receber a cobertura de tratamentos multidisciplinares e especializados.
É importante destacar que o plano de saúde deve oferecer atendimento com profissionais capacitados para executar os métodos ou técnicas recomendados pelo médico assistente. Isso inclui terapias como hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade quando realizadas por profissionais de saúde.
No entanto, se a rede credenciada do plano de saúde não tiver um profissional apto para realizar essas terapias, o plano de saúde deve cobrir o tratamento em uma rede particular.
O reembolso deve ser integral e ocorrer dentro de 30 dias, nos casos em que a operadora de saúde não cumpre sua obrigação de garantir o atendimento adequado ou em situações em que o beneficiário é forçado a pagar pelos custos do tratamento devido a uma recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde.
Como os tribunais vem decidindo essas questões?
A Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco proferiu uma decisão relevante em 26/07/2022, no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que trata da responsabilidade dos planos de saúde no que diz respeito ao tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Neste caso, o Tribunal estabeleceu teses jurídicas que garantem e definem a responsabilidade e a cobertura por parte das operadoras de planos de saúde para tratamentos multidisciplinares envolvendo os métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, bem como as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade.
Isso indica que a Justiça em Pernambuco reconheceu o direito das pessoas com autismo a receberem tratamento especializado adequado, inclusive em ambientes como escolas e em suas residências.
Além disso, a decisão estabeleceu que, caso a operadora de saúde não tenha profissionais qualificados para oferecer esses tratamentos, deve haver o reembolso integral das despesas relacionadas.
Esta decisão estabelece um importante exemplo a ser seguido em casos semelhantes em todo o país.
Portanto, não permita negativas ou restrições injustas por parte do seu plano de saúde.
Reúna todos os documentos médicos relevantes e busque orientação de advogados especializados em Direito à Saúde.
“A cena mais corajosa do mundo é ver um grande homem lutando contra a adversidade.”
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