Post: Reajuste abusivo em contrato coletivo de plano de saúde

A busca pelo afastamento dos reajustes de sinistralidade e VCMH nos contratos de planos de saúde é uma demanda legítima dos beneficiários que se sentem lesados pela falta de transparência e pela disparidade nos reajustes. A jurisprudência tem reconhecido esse direito, desde que as operadoras não comprovem a regularidade dos reajustes.

Os reajustes por sinistralidade e VCMH são mecanismos utilizados pelas operadoras de planos de saúde para manter o equilíbrio financeiro dos contratos. Em teoria, esses reajustes visam a recompor eventuais desequilíbrios econômico-financeiros decorrentes do aumento dos custos médico-hospitalares e do aumento da utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários.

É importante ressaltar que, de acordo com a jurisprudência, esses reajustes não são considerados abusivos por si só, pois têm a finalidade de garantir a sustentabilidade do contrato de plano de saúde, que, em última análise, é uma modalidade de contrato de seguro.

A Exigência da Comprovação da Regularidade dos Ajustes

No entanto, a jurisprudência também estabeleceu a necessidade de que as operadoras forneçam informações transparentes que demonstrem que as porcentagens aplicadas a título de sinistralidade e VCMH são fundamentadas em bases atuariais sólidas. Em outras palavras, a mera comunicação formal dos reajustes não é suficiente.

Um precedente relevante nesse sentido é o caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco (TJPE), que destacou que, mesmo nos contratos coletivos empresariais, as operadoras têm o ônus de demonstrar a regularidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH.

A falta de comprovação da regularidade dos reajustes pode resultar na limitação dos mesmos aos índices estabelecidos pela ANS.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE E REPETIÇÃO DO INDÉBITO. REAJUSTES ANUAIS E POR SINISTRALIDADE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. REPETIÇÃO DO INDEBITO NA FORMA SIMPLES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS PELO NOVO CPC DE FORMA INDIVIDUALIZADA PARA OS PATRONOS DE CADA UMA DAS PARTES. VEDAÇÃO DE COMPENSAÇÃO DE HONORÁRIOS QUANDO HOUVER SUCUMBENCIA RECIPROCA. PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS DE FORMA EQUITATIVA. NÃO CABIMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. APELOS PARCIALMENTE PROCEDENTES.

1. Destaca-se que os reajustes por variação de custos e por índice de sinistralidade, por si e abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde que é, em última análise, uma modalidade de contrato de seguro (art. 16, XI, Lei 9.656/1998);
2. É, justamente pelo fato de os reajustes nos contratos coletivos não obedecerem aos limites estabelecidos pela ANS (art. 7°, da RN nº 99/2005 da ANS e arts. 19 e 22, da RN nº 195/2009 da ANS), mas serem decorrentes da negociação entre os contratantes, além de a fórmula do reajuste dever estar no contrato de maneira clara (art. 17-A, § 2°, II, e, § 3° da Lei 9.656/98), que a operadora tem ônus de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, VIII, CDC1; art. 373, II, CPC; e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS);
3. Assim, se não houver demonstração da regularidade dos reajustes, não se mostra suficiente a mera comunicação formal da fornecedora. O consumidor tem, portanto, o direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pela operadora, ainda que os índices tenham sido antes debatidos entre contratada e estipulante. No caso dos autos, porém, as rés limitaram a defender de maneira abstrata os reajustes anuais por sinistralidade e não juntaram qualquer documento que justificasse os índices aplicados no plano de saúde dos dois beneficiários;
4. Dessa maneira, mesmo sendo o contrato coletivo empresarial, diante da ausência de comprovação dos reajustes por sinistralidade e anuais aplicados, acolhe-se o pedido dos autores para limitar os mesmos, desde 2011 até 2016, aos índices da ANS para os contratos individuais da Qualicorp/Sul América, sendo que, a partir de 2017, as rés poderão aplicar os índices de reajuste anual e de sinistralidade do contrato, havendo, porém, a possibilidade de os consumidores questioná-los judicialmente ou extrajudicialmente;(…)
5. Dou provimento parcial do recurso de Apelação, proposto pelos autores, para modificar a sentença e determinar o afastamento dos reajustes anuais e de sinistralidade do contrato coletivo, devendo ser aplicado os índices da ANS em substituição a esses, somente em relação ao período de 2011 até 2016;
6. Dou provimento parcial do Recurso de Apelação, proposto pelas rés, para afastar a condenação do valor pago indevidamente, em dobro, cabendo a devolução simples. (Apelação Cível 486393-6, 0038121-27.2015.8.17.0001, Rel. Francisco Manoel Tenorio dos Santos, 4ª Câmara Cível, julgado em 14/06/2018, DJe 24/07/2018)

A Disparidade entre Planos Coletivos e Individuais

Uma das principais preocupações dos beneficiários de planos de saúde está na disparidade entre os reajustes aplicados em contratos coletivos e individuais. Enquanto os contratos individuais são regulados pela ANS, os contratos coletivos não estão sujeitos aos mesmos limites, uma vez que os reajustes decorrem da negociação entre as partes.

Essa disparidade resulta em uma situação injustificável, impondo um ônus financeiro insustentável para os beneficiários e comprometendo sua capacidade de cumprir tais responsabilidades financeiras.

É nesse contexto que surge a possibilidade de revisão de contratos de planos de saúde.

Objetivos da Revisão de Contratos de Planos de Saúde

A revisão de contratos de planos de saúde visa:

a) Substituir tais reajustes pelos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais/familiares, resultando em uma redução das mensalidades. Isso proporcionaria alívio financeiro para os beneficiários e tornaria os planos de saúde mais acessíveis.

b) Buscar o ressarcimento dos valores indevidamente pagos ao plano de saúde ao longo dos últimos três anos. Os beneficiários têm o direito de receber de volta os valores que foram cobrados de forma injusta e sem a devida comprovação de regularidade.

A revisão de contratos de planos de saúde é uma medida que visa restabelecer o equilíbrio financeiro e a justiça nas relações entre beneficiários e operadoras.

É uma luta pelo acesso a serviços de saúde de qualidade a preços justos, e a jurisprudência tem reforçado a importância da comprovação da regularidade dos reajustes para garantir esse direito.

Portanto, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem orientação jurídica quando se sentirem prejudicados pelos reajustes abusivos.

Afinal, a saúde é um direito fundamental, e a justiça deve prevalecer na relação entre as partes envolvidas.